¿Qué necesita nuestra región para fortalecer políticas públicas sobre bebidas azucaradas? diálogo de decisores / What does our region need in order to strengthen public policies on sugar-sweetened beverages? decision-makers' dialogue

Con el objetivo de priorizar políticas públicas para disminuir el consumo de bebidas azucaradas en Argentina, Brasil, El Salvador y Trinidad y Tobago e identificar las necesidades de información relacionadas con la carga de enfermedad atribuible a su consumo se realizó un diálogo de políticas en el que participaron miembros de gobierno, organizaciones de la sociedad civil, investigadores y comunicadores de países de Latinoamérica y el Caribe. Se llevaron a cabo exposiciones y talleres deliberativos utilizándose herramientas de recolección de datos semiestructuradas y discusiones grupales facilitadas. Las intervenciones priorizadas fueron el incremento de impuestos, el etiquetado frontal, la restricción de la publicidad, promoción y patrocinio y las modificaciones del entorno escolar. La principal barrera percibida fue la interferencia de la industria alimentaria. La realización de este diálogo de decisores permitió la identificación de las políticas públicas prioritarias para disminuir el consumo de bebidas azucaradas en la región.

In order to prioritize public policies to reduce the consumption of sugar-sweetened beverages in Argentina, Brazil, El Salvador and Trinidad and Tobago and to identify information gaps related to the burden of disease attributable to their consumption, a policy dialogue was held with government members, civil society organizations, researchers and communicators from Latin American and Caribbean countries. Presentations and deliberative workshops were conducted using semi-structured data collection tools and group discussions. The prioritized interventions were tax increases, front labeling, restriction of advertising, promotion and sponsorship, and modifications regarding the school environment. The main perceived barrier was the interference from the food industry. This dialogue among decision-makers led to the identification of priority public policies to reduce the consumption of sugar-sweetened beverages in the region.

Evaluación de tecnologías sanitarias para la toma de decisiones en Latinoamérica: principios de buenas prácticas / Health technology assessment for decision-making in Latin America: good practice principles / Avaliação de tecnologias em saúde para a tomada de decisão na América Latina: princípios de boas práticas

RESUMEN Objetivo Identificar los principios de buenas prácticas en la Evaluación de las Tecnologías Sanitarias (ETESA) más relevantes, aplicables y prioritarios en Latinoamérica; y las potenciales barreras para implementarlos en la región. Métodos Se identificaron los principios de buenas prácticas en ETESA postulados a nivel mundial y luego se exploraron mediante un proceso deliberativo en un Foro de evaluadores, financiadores y productores de tecnologías. Resultados El Foro contó con la participación de 42 representantes de diez países Latinoamericanos. Los principios de buenas prácticas postulados a nivel internacional fueron considerados válidos y potencialmente aplicables en Latinoamérica. Cinco principios fueron identificados como prioritarios y con mayor potencial para ser profundizados en estos momentos: transparencia en los procesos de realización de ETESA; Involucramiento de actores relevantes en el proceso de ETESA; existencia de mecanismos de apelación de las decisiones; existencia de mecanismos claros para el establecimiento de prioridades en ETESA; y existencia de un vínculo claro entre la evaluación y la toma de decisión. El principal reto identificado fue encontrar un equilibrio entre la aplicación de estos principios y los recursos disponibles para prevenir que las mejoras a introducir atenten contra los tiempos de producción de informes y la adecuación a las necesidades de los decisores. Conclusiones La principal recomendación fue avanzar gradualmente en mejorar la ETESA y su vínculo con la toma de decisión desarrollando procesos apropiados para cada país, sin pretender imponer a corto plazo estándares tomados de ejemplos a nivel internacional sin la adecuada adaptación al contexto local.

ABSTRACT Objective Identify the most relevant, applicable, and priority good practice principles in health technology assessment (HTA) in Latin America, and potential barriers to implementing them in the region. Methods HTA good practice principles postulated worldwide were identified and then explored through a deliberative process in a forum of evaluators, funders, and technology producers. Results Forty-two representatives from ten Latin American countries participated in the forum. The good practice principles postulated at the international level were considered valid and potentially applicable in Latin America. Five principles were identified as priorities and as having greater potential to be expanded at this time: transparency in carrying out HTA; involvement of stakeholders in the HTA process; existence of mechanisms to appeal decisions; existence of clear mechanisms for HTA priority-setting; and existence of a clear link between assessment and decision-making. The main challenge identified was to find a balance between application of these principles and available resources, to prevent the planned improvements from jeopardizing report production times and failing to meet decision-makers' needs. Conclusions The main recommendation was to gradually advance in improving HTA and its link to decision-making by developing appropriate processes for each country, without attempting to impose, in the short term, standards taken from examples at the international level without adequate adaptation to the local context.

RESUMO Objetivo Identificar os princípios das boas práticas na avaliação de tecnologias em saúde (ATS) mais relevantes, aplicáveis e prioritárias na América Latina e as potenciais barreiras para implementação destes princípios na Região. Métodos Foram identificados os princípios das boas práticas na ATS propostos ao nível mundial e explorados em um processo deliberativo em um fórum de examinadores, financiadores e produtores de tecnologia. Resultados O fórum teve a participação de 42 representantes de 10 países latino-americanos. Considerou-se que os princípios das boas práticas propostos ao nível internacional são válidos e potencialmente aplicáveis na América Latina. Identificaram-se cinco princípios prioritários com maior potencial para serem aprofundados: transparência nos processos de ATS; envolvimento de atores relevantes no processo de ATS; disponibilidade de mecanismos de apelação das decisões; mecanismos distintos para determinação das prioridades em ATS; e vínculo evidente entre avaliação e tomada de decisão. Verificou-se que o principal desafio é encontrar um equilíbrio entre a aplicação dos princípios e os recursos disponíveis a fim de evitar que as melhorias a serem introduzidas sejam um obstáculo ao tempo de produção de relatórios e à adequação às necessidades dos responsáveis pela tomada de decisão. Conclusões A principal recomendação é avançar gradualmente para aperfeiçoar a ATS e o vínculo com a tomada de decisão, desenvolvendo processos adaptados a cada país, sem pretender impor a curto prazo padrões tidos como exemplares ao nível internacional sem a correta adaptação ao contexto local.

Evaluación de dispositivos extracorpóreos de soporte pulmonar en adultos con insuficiencia pulmonar aguda severa / Evaluation of extracorporeal lung support devices in adults with severe acute lung failure

Introducción: La injuria pulmonar aguda (IPA) se asocia con altas tasas de mortalidad. El tratamiento se basa principalmente en la ventilación mecánica (VM), con distintas variantes. Los dispositivos de soporte pulmonar extracorpóreo (ECLS) pueden proporcionar suficiente intercambio gaseoso en pacientes con IPA, cuando a pesar de la optimización del tratamiento habitual persiste hipoxemia o hipercapnia con acidosis respiratoria grave. Los dispositivos pueden ser con bomba (ECMO) o sin bomba (pECLA). El uso de ECMO y pECLA están autorizados en Argentina, Reino Unido (RU) y EEUU, y en la mayoría de los países europeos. Objetivo: Evaluar si disminuye la mortalidad con el uso de dispositivos de ECLS asociados a VM contra el uso de VM solamente, en pacientes adultos con IPA aguda grave. Secundariamente, se evaluará en dichos grupos los días libres de VM al día 28, los días de estancia hospitalaria, los días de estancia en UCI, las diferencias a nivel hemodinámico y respiratorio del ECMOvv y los pECLA. Finalmente se evaluarán reportes de costo-efectividad. Método: Se efectuó una revisión sistemática en TripDataBase, Pubmed, buscadores genéricos y sitios específicos. Se buscaron políticas de cobertura. Resultados: Se hallaron 4 ECCA, 8 SC, 4 estudios secundarios, 2 evaluaciones económicas y 1 ETS. Además, se localizaron políticas de cobertura en el RU y EEUU. Conclusiones: Se evidencia reducción de mortalidad en el corto tiempo (30 días o intrahospitalaria) en comparación con VM. No se encontraron diferencias a largo plazo, en días libres de VM-28d, en estancia hospitalaria, ni en UCI. En pECLA la evidencia es de menor calidad y no hay evidencia de reducción de mortalidad. Los parámetros hemodinámicos no son modificados por el ECMOvv, ni por pECLA. ECMOav es útil en casos de inestabilidad hemodinámica. La transferencia de gas pulmonar mejora con el uso de ECLS (reducción de PaCO2 y aumento de PaO2). El mayor beneficio se encuentra en el tratamiento de la hipercapnia, para la cual pECLA parecen ser los más indicados, en relación a su menor complejidad y costo. Muchas publicaciones coinciden en tasas menores de complicaciones con pECLA vs ECMOvv, en particular con respecto a la coagulación y hemólisis. Las indicaciones deben ser estrictamente controladas y monitorizadas. Los sistemas de salud hacen especial hincapié en la derivación a centros de alto volumen y complejidad para su uso. Encontramos costo efectividad para ECMO en los sistemas de salud de EEUU y RU, con valores de USD 7.000-35.000 por año de vida o QALY ganado y de £19.252 (IC95% 7.622-59.200) para pECLA.

Introduction: Acute lung injury (ALI) is associated with high mortality rates. Treatment is based on mechanical ventilation (MV). Extracorporeal lung support (ECLS) devices can provide sufficient gas exchange in patients with ALI when hypoxemia or hypercapnia persists with severe respiratory acidosis despite usual treatment. A pump can be used (ExtraCorporeal Membrane Oxigenator - ECMO) or not (pumpless ExtraCorporeal Lung Support - pECLA) towards to move blood stream in these devices. ECMO and pECLA are authorized in Argentina, UK, USA and most European countries. Objective: To evaluate decreasement in mortality with ECLS+MV vs. MV alone in adult patients with severe ALI. To evaluate MV-free-28-days, hospital length of stay (LOS), ICU LOS, differences in hemodynamic and respiratory parameters in vvECMO vs. pECLA. Cost-effectiveness will be evaluated. Methods: A systematic review in Tripdatabase, Pubmed, general search engines and specific sites was made. Coverage policies were sought. Results: 4 randomized controlled trials, 8 case series, 4 secondary studies, 2 economic evaluations and 1 sanitary technology evaluation were found. UK and USA coverage policies were located. Conclusions: ECLS+VM demonstrated reduction in 30-days-mortality compared to VM alone. No other differences (MV-free-28-days, LOS, ICU LOS) were found. Evidence about use of pECLA is low quality. There is no evidence in mortality reduction with pECLA. Hemodynamic parameters are not modified by vvECMO nor pECLA. avECMO is useful in hemodynamic instability. ECLS enhances lung gas transfer (CO2 arterial pressure reduction and O2 arterial pressure increase). More important benefits are achieved in hypercapnia treatment where pECLA seem to be more suitable because of its lower complexity and cost. There is lower complication rates in pECLA vs. vvECMO, particularly respect to coagulation and hemolysis complications. Indications should be strictly controlled and monitored. There is high recommendation on referral to high-volume centers for use of ECLS. ECMO is cost effective in US and UK health systems with USD 7,000-35,000 per life year or QALY gained and £ 19,252 (95% CI 7622-59200) for pECLA.

Proteína C ultrasensible como factor independiente de riesgo en población con y sin antecedentes cardiovasculares / High sensitivity C protein as an independent risk factor in people with and without history of cardiovascular disease

Entre los nuevos biomarcadores del riesgo de eventos cardiovasculares (ECV), la proteína C reactiva detectada mediante técnicas de alta sensibilidad (PCRus) ha sido uno de los más evaluados. En esta revisión se exploró la evidencia existente sobre la utilidad de la PCRus como factor independiente del riesgo de eventos en sujetos sin antecedentes cardiovasculares, y como marcador pronóstico en sujetos con enfermedad cardiovascular crónica o aguda. Se realizó un overview (revisión de revisiones) con búsqueda en las principales bases bibliográficas suplementada por buscadores genéricos de Internet. En una primera etapa se detectaron revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias y políticas de cobertura, y en una segunda etapa se identificaron estudios primarios publicados posteriormente a las fechas de búsqueda de las revisiones sistemáticas. Fueron recuperadas 774 citas, de las cuales se incluyeron 36 publicaciones que evaluaron el papel de la PCRus en poblaciones sanas o con antecedentes coronarios. Se encontró evidencia de alta calidad señalando a la PCRus, tanto como factor de riesgo en población general, como pronóstico en aquellos con ECV en todas las poblaciones evaluadas. Su mayor utilidad residió en sujetos sin historia de ECV y riesgo intermedio de eventos a 10 años, en donde la adición de la PCRus a modelos clásicos de estimación del riesgo de eventos mejora la estratificación del riesgo. No se identificó, en cambio, consenso sobre su utilidad clínica como marcador pronóstico en sujetos con enfermedad coronaria crónica o aguda.

Among the new cardiovascular event (CVE) risk biomarkers, C-reactive protein detected using high sensitive techniques (hs-CRP) has been one of the most commonly evaluated. In this review, the available evidence on the usefulness of hs-CRP was explored as an independent risk event factor in subjects with no cardiovascular history and as prognosis in case of chronic or acute cardiovascular condition. An overview (revision of revisions) was carried out searching in the main bibliographic databases and in other general Internet search engines. During the first stage, systematic reviews, clinical practice guidelines, health technology assessments and coverage policies were found and, during the second stage primary studies published after the systematic review search dates were added. Seven hundred and seventy four quotes were found, including 36 papers assessing the role of hs-CRP in healthy populations or with cardiovascular history. High quality evidence was found pointing out hs-CRP, both as risk factor in the general population and as prognostic factor in those with CVE, in all the populations assessed. It was most useful in subjects with a history of CVE and intermediate risk of events at 10 years; where adding hs-CRP to the classical models for event risk estimation improves risk staging. There was no consensus on its clinical usefulness as a prognostic marker in subjects with chronic or acute disease.

El análisis de impacto presupuestario en salud: puesta al día con un modelo de abordaje genérico / Budgetary impact analysis in health: update with a model using a generic approach

El Análisis de Impacto Presupuestario (AIP) en el campo de la salud puede ser definido como la estimación de los costos financieros netos que le representarían a una institución dar cobertura a una determinada intervención. En la práctica, los AIP se utilizan frecuentemente para decidir la inclusión o exclusión de medicamentos en formularios terapéuticos y notoriamente han obligado a reconocer que las Evaluaciones Económicas representan una mirada parcial en el análisis de las consecuencias de la incorporación de tecnologías sanitarias. Este trabajo procura identificar los determinantes y componentes de los análisis de impacto presupuestario, y a partir de ello describir el desarrollo de un modelo creado en una planilla de cálculo que permite considerar cualquier tecnología sanitaria y obtener estimaciones con diferentes grados de complejidad. Su diseño incorpora de forma explícita las habilidades del usuario y las deficiencias de información, buscando a su vez promover el desarrollo de estas herramientas en los ámbitos de gestión de nuestros países.

Budgetary Impact Analysis (BIA) applied to health care can be defined as the estimate of the net financial costs that a given intervention would represent for a health care institution given the case it was covered. Routinely, BIAs are used to decide the inclusion or exclusion of drugs in therapeutic schemes; actually, the increased use of BIAs have raised awareness about the fact that health economic evaluations represent a partial view in the analysis of the consequences of incorporating health technologies. This paper seeks to identify the determinants and components of BIA, and to describe the development of a spreadsheet model that enables us to assess the Budget impact of any health technology and perform estimations with differing degrees of complexity. Its design explicitly adapts to the user skills and gaps in information, thus seeking to promote the development of these tools in the management fields in our countries.

Estimación de la carga de las enfermedades cardiovasculares atribuible a factores de riesgo modificables en Argentina / Estimate of the cardiovascular disease burden attributable to modifiable risk factors in Argentina

Objetivo: Estimar la carga de la enfermedad, su proporción atribuible a los principales factores de riesgo cardiovascular modificables y los costos médicos directos por hospitalización, asociados con las enfermedades coronarias y los accidentes cerebrovasculares en Argentina. Métodos: Se elaboró un modelo analítico a partir de los datos de mortalidad en Argentina en 2005 y la prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, sobrepeso, obesidad, hiperglucemia, tabaquismo actual y pasado, sedentarismo y consumo inadecuado de frutas y verduras). Se estimaron la carga de la enfermedad -años potenciales de vida perdidos (APVP) y años de vida saludable (AVISA) perdidos- y los costos de hospitalización por las enfermedades cardiovasculares analizadas. Resultados: En 2005 se perdieron en Argentina más de 600 000 AVISA y se contabilizaron casi 400 000 APVP por enfermedades coronarias y accidentes cerebrovasculares; 71,1 por ciento de los AVISA perdidos, 73,9 por ciento de APVP y 76,0 por ciento de los costos asociados son atribuibles a facto-res de riesgo modificables. La hipertensión arterial fue el factor de riesgo de mayor impacto, tanto en hombres como en mujeres: 37,3 por ciento del costo total, 37,5 por ciento de los APVP y 36,6 por ciento de los AVISA perdidos. Conclusiones: La mayor parte de la carga de la enfermedad en Argentina por enfermedades cardiovasculares está relacionada con factores de riesgo modificables -por lo tanto evitables- y podría reducirse mediante intervenciones poblacionales y clínicas basadas en un enfoque de riesgo, que ya han demostrado ser efectivas en función del costo, asequibles y factibles en países como Argentina.

Objective: Estimate the burden of disease, the proportion attributable to the principal modifiable cardiovascular risk factors, and the direct medical cost of hospitalization associated with coronary heart disease and stroke in Argentina. Methodology: An analitical model was prepared using Argentina's 2005 mortality data and the prevalence of the principal cardiovascular risk factors (hypertension, hypercholesterolemia, overweight, obesity, hyperglycemia, current and past smoking, sedentary lifestyle, and inadequate intake of fruits and vegetables). The burden of disease-years of potential life lost (YPLL) and years of healthy life lost (YHLL)- and hospitalization costs for the cardiovascular diseases analyzed were estimated. Results: In 2005 over 600 000 YHL were lost in Argentina and the number of YPLL due to heart disease and stroke was calculated at 400 000; 71.1 percent of the YHLL, 73.9 percent of the YPLL, and 76.0 percent of the associated costs were attributable to modifiable risk factors. Hypertension was the risk factor with the greatest impact in both men and in women, responsible for 37.3 percent of the total cost, 37.5 percent of the YPLL, and 36.6 percent of the YHLL. Conclusions: Most of the burden of disease from cardiovascular disease in Argentina is associated with modifiable, and therefore preventable, risk factors and could be reduced through population-based and clinical interventions that employ a risk approach; such interventions have already proven to be cost effective, accessible, and feasible in countries like Argentina.

Resistencia al oseltamivir de los virus de la influenza estacional A (H1N1) durante la temporada 2008-2009 / Resistance of seasonal Influenza A virus to oseltamivir during 2008-2009 period

En el contexto de la pandemia de gripe A (H1N1) los autores describen la situación mundial de resistencia al oseltamivir (Tamiflu NR) de los virus de la gripe estacional (no pandémica) y las posibilidades de que ésta se desarrolle para el virus de la gripe pandémica en el Hemisferio Sur, las actuales recomendaciones de tratamiento de Argentina y las dificultades para estimar la letalidad de esta enfermedad derivadas de la falta de denominadores confiables del número de casos existentes.

Utilidad de la ecografía 3D y 4D en obstetricia / Utility of the 3D and 4D echography in obstetrics

Contexto clínico. La ecografía obstétrica es una práctica habitual durante el transcurso del embarazo. Si bien la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras sociedades científicas (American College of Obstetricians and Gynecologist -ACOG-, Society of Maternal and Fetal Medicine -SMFM-) recomiendan hacer sólo una o dos ecografías bidimensionales (20) en mujeres embaraza¡das de bajo riesgo, es frecuente que en algunos ámbitos de nuestro medio se realicen tres o más ecografías a lo largo de las 40 semanas de embarazo. Los objetivos más importantes de la ecografía prenatal son diagnosticar la edad gestacional, identificar la cantidad de embriones/fetos que se están gestando, constatar su presencia intrauterina y la actividad cardíaca, detectar la presencia de malformaciones congénitas e identificar mar¡cadores de anomalías del desarrollo. Asimismo, el ultrasoni¡do ha permitido la visualización fetal por parte de los padres, reconociendo estructuras corporales, movimientos de miem¡bros e incluso ciertos detalles como la apertura de la boca y otras particularidades. Las malformaciones congénitas ocurren con una fre¡cuencia aproximada del 2 por ciento en la población general. Muchas de ellas son diagnosticadas prenatalmente durante la eco¡grafía realizada alrededor de la semana 20 de embarazo. La precisión diagnóstica de esta tecnología depende en gran medida del operador, oscilando su sensibilidad entre un 13 y un 82 por ciento, según los diversos estudios. Descripción de la tecnología. La ecografía utiliza ondas de sonido de alta frecuencia para producir imágenes dinámi¡cas de órganos y tejidos. La ecografía tridimensional (3D) es una herramienta que permite mostrar imágenes multiplanares del feto donde se puede observar el volumen de los órganos analizados. La adquisición de imágenes a través de un haz que toma completamente la región de interés, y la alta velocidad de digitalización y reproducción de estas imágenes han permitido mostrar las mismas en tiempo.

Control prenatal en embarazadas de bajo riesgo (segunda entrega) / Prenatal care in pregnant women at low risk (part two)

En esta segunda entrega se seguirán evaluando las conductas frente al control prenatal habitual en mujeres de bajo riesgo. Lapresente entrega se concentra en el rastreo de enfermedades infecciosas durante el embarazo y las recomendaciones actuales(sífilis, toxoplasmosis, chagas, hepatitis B, virus de Inmunodeficiencia Humana, bacteriuria asintomática, rubéola, estreptococodel grupo B) así como rastreo de algunas enfermedades maternas como anemia, diabetes gestacional, hipertensión; y entidadescomo la Incompatibilidad Rh. Asimismo, se sugieren criterios de interconsulta y derivación en los casos que así lo requieran.

Control prenatal en embarazadas de bajo riesgo I / Prenatal care in pregnant women at low risk I

A lo largo de los años el control prenatal (CP) se ha "medicalizado" y en muchas ocasiones se decide realizar mayor númerode procedimientos (por ejemplo análisis de laboratorio, ecografías, controles) con iguales resultados. En esta guía se plantearáncuidados prenatales adecuados, necesarios, y efectivos para la atención integral de la embarazada.En octubre del 2003 el Instituto para la Excelencia Clínica en el Reino Unido (NICE del inglés Nacional Institute for the ClinicalExcellence) publicó una guía para los controles adecuados de la embarazada de bajo riesgo como guía para el SistemaNacional de Salud Británico1. Parte de las recomendaciones y temas analizados en esta guía están basados en esa publicación.Aquellas recomendaciones marcadas con (*), están basadas en la guía inglesa y adaptadas por los autores al contexto local enbase a las características epidemiológicas de nuestro medio.

Rol de la administración de corticoides en el tratamiento de la meningitis bacteriana en niños / Rol of the administration of corticoids in the treatment of bacterial meningitis in children

Escenario clínico: durante un ateneo sobre meningitis en chicos (6 meses), la residente que lo estaba presentando recomienda la utilización de dexametasona en forma conjunta con la terapia antibiótica. Se pone en cuestionamiento esta recomendación y no se logra llegar a una conclusión